概述

• 紫杉醇联合铂类是上皮性卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌全身治疗首选方案，过敏反应为常见不良反应，严重者可致死
• 本共识针对国内上市的紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体、注射用紫杉醇（白蛋白结合型），旨在规范相关过敏反应的预防和诊治

紫杉醇类药物剂型及作用机制

• 抗肿瘤机制：诱导促进微管蛋白聚合、抑制解聚，阻断肿瘤细胞周期于G₂晚期及M期，抑制细胞复制；同时可调节免疫，促进细胞因子释放杀伤肿瘤细胞
• 不同剂型特点
  • 紫杉醇注射液：辅料为聚氧乙烯蓖麻油+无水乙醇，用量135~175mg/㎡每3周1次，滴注＞3h，需预处理，易引发过敏反应，溶媒为5%葡萄糖注射液/0.9%氯化钠注射液
  • 注射用紫杉醇脂质体：辅料为卵磷脂、胆固醇，用量135~175mg/㎡每3周1次，滴注3h，需预处理，过敏反应轻微，溶媒为5%葡萄糖注射液
  • 注射用紫杉醇（白蛋白结合型）：辅料为人血白蛋白，用量260mg/㎡每3周1次，滴注＞30min，无需预处理，过敏反应少见，溶媒为0.9%氯化钠注射液，肿瘤组织药物浓度更高

紫杉醇在妇科恶性肿瘤化疗中的应用

• 上皮性卵巢癌（初治）
  • 紫杉醇+卡铂：175mg/㎡静滴，序贯卡铂AUC=56，每3周1次，共36个周期
  • 联合贝伐珠单抗方案：含两种用药模式，化疗后分别维持贝伐珠单抗治疗12次、共22次
• 上皮性卵巢癌（铂敏感复发）：紫杉醇+卡铂±贝伐珠单抗，达CR/PR后贝伐珠单抗维持至PD或不良反应不耐受
• 上皮性卵巢癌（铂耐药复发）：可选择单药周疗紫杉醇，或紫杉醇联合贝伐珠单抗方案
• 子宫内膜癌：首选紫杉醇+卡铂方案；Ⅲ/Ⅳ期HER-2阳性子宫浆液性癌、癌肉瘤可在此基础上加用曲妥珠单抗
• 复发/转移性子宫颈癌：可选择帕博利珠单抗联合铂类+紫杉醇±贝伐珠单抗（PD-L1阳性），或铂类+紫杉醇联合贝伐珠单抗方案

紫杉醇化疗过敏反应的定义和分级

• 定义：紫杉醇输注过程中出现的不良反应，总发生率30%~41%，严重过敏反应发生率2%~5%
• 发生机制：聚氧乙烯蓖麻油诱导IgE介导的组胺释放、非IgE介导的肥大细胞直接脱颗粒、补体激活等共同作用
• 分级（CTCAE 5.0版）
  • 1级：一过性面部潮红/皮疹，药物热＜38℃
  • 2级：面部潮红/皮疹、荨麻疹、呼吸困难，药物热≥38℃
  • 3级：有症状的支气管痉挛、过敏相关水肿/血管性水肿、血压下降，需立即处理
  • 4级：急性过敏反应，表现为急速进展的风疹、呼吸抑制、血管塌陷、休克
  • 5级：死亡

紫杉醇过敏反应的诊断

• 发作特点：95%发生于第1、2个化疗周期，多在输注开始后几分钟内出现，停药后多可快速消失，多数为速发性过敏反应
• 临床表现：轻者表现为皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、发热等；重者表现为心慌、低血压、胸闷、支气管痉挛、呼吸困难等
• 与卡铂过敏鉴别
  • 卡铂多在多次输注、累积剂量足够后发生，紫杉醇多在第1、2周期发生
  • 卡铂过敏多表现为手脚/全身瘙痒、荨麻疹/红斑，紫杉醇过敏多表现为面部潮红、背痛、胸/喉紧绷感
  • 紫杉醇过敏停药后快速消退，卡铂过敏需数小时消退
  • 预处理可预防紫杉醇过敏，对卡铂过敏无效

紫杉醇过敏反应的治疗

• 处理原则：立即停止输注紫杉醇；监测生命体征，给予气道、循环等生命支持；根据严重程度选择对应药物治疗
• 分级处理
  • 1级反应：停止输注后症状多迅速缓解，可给予H1受体拮抗剂，情况允许时减慢滴速再次用药，后续输注前需预处理
  • 2~3级反应：停止输注，给予吸氧、雾化支气管扩张剂、H1/H2受体拮抗剂、糖皮质激素，必要时肌注肾上腺素，症状无改善则不再重新给药，需经变态反应专科医生评估后考虑脱敏
  • 4级反应：立即停止输注，肌注肾上腺素，配合吸氧、雾化支气管扩张剂、H1/H2受体拮抗剂、糖皮质激素，禁止自行重新给药，需在有脱敏经验的专科医生指导下进行脱敏治疗
• 支持治疗：常规监测生命体征，开放静脉通路；呼吸道症状明显者保持气道通畅、吸氧，严重者行气管插管/切开或环甲膜穿刺；循环不稳定者给予液体复苏，起始量20mL/kg；心跳呼吸骤停者立即心肺复苏
• 常用治疗药物
  • 肾上腺素：中重度过敏反应一线用药，延迟使用与不良预后相关，升压无效时可加用多巴胺
    • 常规给药：0.01mg/kg肌肉注射，首选大腿中部外侧，5~15min效果不佳可重复，最大剂量不超过0.5mg（14岁以下不超过0.3mg）
    • 严重低血压、意识障碍、严重呼吸道梗阻等情况：可同前肌肉注射，或予0.10.2mg静脉注射（14岁以下210μg/kg），3~5min效果不佳可重复
    • 呼吸或心搏骤停：心肺复苏同时予0.51mg静脉注射（14岁以下1020μg/kg），3~5min效果不佳可重复
    • 症状改善不明显且已建静脉通路：可予3~20μg/(kg·h)静脉滴注
    • 升压无效时可用多巴胺，初始15μg/(kg·min)静脉注射，10min内按14μg/(kg·min)递增调整剂量；或20mg加入200300mL 5%葡萄糖溶液，以75100μg/min速度滴注，最大不超过500μg/min，密切观察
  • 糖皮质激素：为肾上腺素治疗后辅助用药，不建议严重过敏时单独或首选使用
    • 地塞米松：0.1~0.4mg/(kg·d)肌肉/静脉注射，最大剂量20mg（儿童不超过10mg）
    • 氢化可的松：2~4mg/(kg·d)肌肉/静脉注射，最大剂量200mg
    • 甲泼尼龙：1~2mg/(kg·d)肌肉/静脉注射，最大剂量100mg
  • 组胺H1/H2受体拮抗剂：为二线用药，可缓解皮肤黏膜症状，早期给药可能减轻反应严重程度
    • H1受体拮抗剂：苯海拉明50mg/异丙嗪25~50mg静脉注射或深部肌肉注射；神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg
    • H2受体拮抗剂：西咪替丁300mg静脉滴注、法莫替丁20mg稀释后静脉滴注/缓慢静推、雷尼替丁50mg稀释后缓慢静脉滴注/缓慢静推/肌肉注射
  • 支气管扩张剂：用于缓解支气管痉挛
    • 沙丁胺醇：0.10.4mg静脉注射，或25mg加入3mL生理盐水雾化
    • 异丙托溴铵：0.5mg雾化吸入

过敏反应后再用药管理

• 轻中度过敏反应：症状消失后减慢输注速度，以50%滴速起始，逐步增至可耐受最高滴速后可再次使用
• 严重过敏反应：未经脱敏治疗不推荐继续使用

过敏反应预防

• 输注前准备
  • 医护人员需接受专项培训，可快速识别并处理过敏反应
  • 输注前询问评估患者过敏史，充分告知过敏反应相关风险与表现
  • 提前准备急救设备及药物，包括肾上腺素、抗组胺药、支气管扩张剂、氧气
• 输注前预处理用药
  • 方案1：治疗前12h、6h分别口服地塞米松20mg，治疗前30~60min予地塞米松20mg静脉注射/滴注
  • 方案2：治疗前3060min予H1受体拮抗剂（苯海拉明2550mg/异丙嗪25~50mg静脉滴注/肌肉注射）+H2受体拮抗剂（西咪替丁300mg/法莫替丁20mg/雷尼替丁50mg静脉输注）
  • 有严重过敏史或脱敏后仍复发过敏的患者，应用紫杉醇前30~60min可口服孟鲁司特10mg和/或阿司匹林325mg
• 皮肤试验
  • 可辅助判定过敏潜在风险，作为再次给药或脱敏治疗的风险分层工具
  • 阳性者不推荐使用紫杉醇，无替代药物时需先进行脱敏治疗；阴性者通常可耐受常规输注
  • 本共识暂不对皮肤试验相关内容做推荐
• 脱敏治疗
  • 适用于紫杉醇为必须用药且无其他替代方案的情况，需在过敏专科医师指导下进行
  • 常用12步快速脱敏方案：配置1:100、1:10、1:1总剂量的3种紫杉醇稀释液，每15min调整一次输注速度，剂量约为前次2倍，直至输完全量，总时长约5.8h
• 更换其他紫杉类药物
  • 发生严重过敏反应者，可换用多西紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇，换药前仍需进行预处理